天津肿瘤医院病历怎么写

🌟天津肿瘤医院病历怎么写？📝

在我国,肿瘤已经成为严重威胁人类健康的疾病之一，面对肿瘤的挑战，天津肿瘤医院作为我国知名的肿瘤治疗中心，为广大患者提供了优质的医疗服务，如何写好天津肿瘤医院的病历呢？下面就来为大家详细介绍一下。

📝一、病历的基本格式

1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

2. 主诉：简要描述患者的主要症状和就诊原因。

3. 现病史：详细记录患者的发病过程、症状变化、治疗经过等。

4. 既往史：包括患者既往的疾病、手术、外伤等。

5. 家族史：记录患者家族成员的疾病史，特别是肿瘤家族史。

6. 体格检查：包括全身各系统的检查结果。

7. 辅助检查：如影像学、生化、病理等检查结果。

8. 诊断：根据病史、体征、辅助检查结果，明确诊断。

9. 治疗计划：根据诊断，制定相应的治疗方案。

📝二、注意事项

1. 客观真实应客观、真实，不得虚构、篡改。

2. 条理清晰：病历书写应条理清晰，便于医生阅读。

3. 简洁明了：避免冗长的描述，尽量用简洁的语言表达。

4. 及时更新：病历应随时更新，确保信息的准确性。

5. 保密性：保护患者隐私，不得泄露病历信息。

📝三、具体写法

1. 主诉：如“右侧胸部疼痛1月余，加重1周”。

2. 现病史：如“患者1月前无明显诱因出现右侧胸部疼痛，呈持续性，劳累后加重，夜间休息后减轻，曾于当地医院就诊，诊断为‘肋间神经痛’，给予药物治疗，症状无明显缓解”。

3. 既往史：如“既往体健，无特殊病史”。

4. 体格检查：如“体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg，右侧胸部皮肤无红肿，压痛明显，活动受限”。

5. 辅助检查：如“胸部CT：右肺上叶占位性病变”。

6. 诊断：如“右肺上叶占位性病变，考虑肺癌”。

7. 治疗计划：如“建议行肺穿刺活检，明确病理诊断，并根据病理结果制定进一步治疗方案”。

写好天津肿瘤医院的病历,既要注重格式规范，又要确保内容客观、真实，希望以上内容能对大家有所帮助！🌟📝