陪诊记录表怎么写范文

陪诊记录表撰写指南及范文

随着医疗服务的日益完善,陪诊服务也逐渐成为患者及家属关注的焦点，一份详细的陪诊记录表不仅有助于患者了解自己的病情和治疗情况，还能为医生提供重要的参考信息，以下是一份陪诊记录表的撰写指南及范文，供您参考。

陪诊记录表撰写指南

基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期等基本信息。

主诉：简要描述患者就诊的主要症状和不适。

病史：详细记录患者的既往病史、家族病史、过敏史等。

检查结果：记录患者就诊期间所做的各项检查结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。

诊断：记录医生对患者病情的诊断结果。

治疗方案：记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

用药情况：详细记录患者用药的种类、剂量、用法、用药时间等。

病情变化：记录患者就诊期间的病情变化，如症状缓解、加重或出现新的症状。

护理措施：记录陪诊过程中对患者采取的护理措施，如饮食、休息、心理疏导等。

家属反馈：记录家属对患者病情的反馈和需求。

陪诊记录表范文

患者姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊科室：心内科就诊日期：2021年10月15日

基本信息主诉：心悸、胸闷，持续3天。

病史既往病史：高血压病史5年，糖尿病病史3年。家族病史：无。过敏史：无。

检查结果血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白计数正常。尿常规：正常。心电图：ST段抬高型心肌梗死。心脏彩超：左心室收缩功能下降。

诊断诊断：急性心肌梗死。

治疗方案1.药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、硝酸甘油等。2.手术治疗：冠状动脉介入治疗。

用药情况1.阿司匹林：每日一次，每次100mg。2.氯吡格雷：每日一次，每次75mg。3.硝酸甘油：舌下含服，根据症状调整剂量。

病情变化患者就诊后，心悸、胸闷症状有所缓解。

护理措施1.饮食：低盐、低脂、低糖饮食。2.休息：保证充足的睡眠。3.心理疏导：给予患者心理支持，减轻焦虑情绪。

家属反馈家属表示对治疗方案满意，愿意配合医生进行治疗。

通过以上范文,您可以根据实际情况调整陪诊记录表的内容，在撰写过程中，注意以下几点：要真实、准确、完整。2.语言要简洁、明了。3.格式要规范、统一。

希望这份指南和范文能对您有所帮助,祝您在陪诊过程中顺利！