陪诊开诊断书怎么写

规范书写,准确传达

随着医疗服务的日益普及,陪诊服务也逐渐成为患者及家属的选择，在陪诊过程中，开诊断书是医生与患者沟通的重要环节，它不仅记录了患者的病情，也是患者就医的重要凭证，陪诊开诊断书应该如何书写呢？以下是一些基本要点：

基本信息

诊断书的开头部分应包括患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、身份证号、就诊科室等，这些信息有助于确保诊断书的准确性和患者的身份识别。

主诉

主诉是患者就诊的主要症状或不适,应简洁明了地描述。“患者，男性，45岁，主诉：左侧腰部疼痛2天。”

现病史

现病史是患者发病以来的详细过程,包括发病时间、症状、诱因、病情变化等，这一部分应详细描述患者的病情，以便医生全面了解。

既往史

既往史包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，这部分内容有助于医生了解患者的整体健康状况。

体格检查

体格检查部分应详细记录医生对患者进行的各项检查结果,如血压、心率、体温、肺部听诊、腹部触诊等，这些信息对于诊断和治疗具有重要意义。

辅助检查

辅助检查部分应列出患者进行的各项检查项目及结果,如血常规、尿常规、影像学检查等，这些结果有助于医生对病情进行综合判断。

诊断

诊断部分是诊断书的重点,应明确写出患者的具体诊断，诊断应简洁、准确，如“慢性肾小球肾炎”、“急性支气管炎”等。

治疗建议

治疗建议部分应包括医生对患者的治疗方案,如药物治疗、手术治疗、康复训练等，治疗建议应具有针对性和可操作性。

医嘱

医嘱部分应包括患者出院后的注意事项,如休息、饮食、用药等，医嘱应清晰、具体，便于患者及家属执行。

陪诊开诊断书应遵循规范、准确、简洁的原则，医生在书写诊断书时应认真负责，确保患者权益得到保障，患者及家属也应积极配合医生，提供真实、准确的病情信息，共同促进医疗服务质量的提高。